Blog di Remo Andreoli

È stato recentemente pubblicato sulla prestigiosa rivista British Medical Journal (BMJ) il protocollo di studio concernente la mobile App “I Colon” – in corso presso il reparto di Chirurgia Generale dell’IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar di Valpolicella, diretta dal dottor Giacomo Ruffo - (prima ed al momento unica esperienza italiana) che accompagna il paziente nelle fasi del protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, ossia il miglior recupero dopo un intervento chirurgico) durante le fasi di pre- e post-operatorie, mantenendolo sempre in contatto diretto con l’équipe chirurgica.

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La ragade anale è un taglietto longitudinale che si verifica sul margine dell’ano. Percentualmente l’80% delle volte è sul versante posteriore, quello che guarda il cocige, il 10% ai lati ed il 10% anteriore, verso lo scroto o la vagina. Questo taglietto longitudinale, che nei termini inglesi viene anche definito ‘fissurazione’ è un accidente molto doloroso. Di solito le persone che ne soffrono quando non vanno di corpo, non scaricano, non hanno dolore, stanno bene, sono persone normalissime. Al momento di andare di corpo sentono come se avessero un piccolo taglio sul quale ci mettessero un grano di sale od un goccio di alcol. E’ un dolore urente, che brucia. Anzi nella fase acuta è in tre tempi. Vi è un po’ di fastidio e bruciore quando si va di corpo, vi è un intervallo libero dato dal bidet o dalla doccia e poi riprende per alcune ore o tutta la giornata. Vi sono dei giorni in cui si sta un po’ meglio e si dice ai propri familiari «sono guarito» e invece il giorno successivo si ricade ancora. Così si forma la cosiddetta ragade cronica.

La ragade anale, e questa è una mia opinione, suffragata da 44 anni di attività chirurgica proctologica, è la manifestazione di una malattia psicosomatica, cioè tutte le persone che hanno le ragadi anali sono persone ansiose, le quali somatizzano ansia, stress, affaticamento, variazione dell’umore, cambio di stagione, periodo premestruale, surmenage (lo stress da iperattività) e tutte le cose occasionali che possono capitare come malattie, incidenti, crisi affettive o economiche, traumi, interventi chirurgici, etc.

Di solito queste persone ansiose somatizzano in qualche organo bersaglio. Quali sono?

Elenchiamo quelli dell’albero gastroenterologico (stomaco, colon sinistro, cuore, la pelle, i capelli, i tic) ed anche lo sfintere anale interno. Quest’ultimo è frequentemente una sede presa di mira dalla somatizzazione ansiosa. Nella mia esperienza la somatizzazione ansiosa di una persona stressata che presenta queste pulsioni, che non riesce ad equilibrare può portare, accompagnata, a volte, ad una evacuazione un po’ traumatica, che da il “primum movens”, la prima minima lacerazione, alla persistenza di questo taglio dolorosissimo.

Bisogna notare una cosa.

Quando la ragade fa male non sanguina mai. Invece quando vi è un sanguinamento la ragade non fa male. Perché questo? Perché quando c’è il sanguinamento vi è una lesione un po’ superficiale, si rompono i vasi, tra un intervallo e l’altro delle defecazioni, tra una defecazione e l’altra, la ragade di solito tende a guarire. Ma nella defecazione successiva poi si ha la lacerazione per cui si riapre. Quando è molto profonda ed arriva a toccare le fibre dello sfintere anale interno allora è molto dolorosa e non sanguina mai praticamente.

La ragade anale è, diciamo, un evento che capita molto spesso, quasi come forma epidemica, nei cambi di stagione; in primavera ed autunno c’è una frequenza veramente notevole. Lo vedo particolarmente, per esempio, quando si ritorna dalle ferie, a fine agosto o a settembre, già lì si presentano. Per prevenire questo, bisogna innanzitutto sapere se si è predisposti a somatizzare, ovvero che la persona si conosca come persona ansiosa o che somatizza (deve essere il medico a dirlo). E’ molto difficile, ma in ogni caso per prevenirla bisognerebbe evitare tutte quelle sostanze cosiddette ‘nervine’ (alcol, caffè, fumo, cioccolato, cibi piccanti, the), i quali hanno un contenuto di sostanze che sovraeccita un organismo già con un sovraccarico di tensione psico-fisica. Naturalmente la somatizzazione è una cosa inconscia, non è che la persona sa quando e cosa somatizzare, sono cose che capitano in modo naturale. Per prevenirla, sarebbe consigliabile una igiene intima di riguardo utilizzando spesso l’acqua calda. Abbiamo capito che l’acqua calda nello sfintere anale interno è importante perché lo rilassa, lo detende, lo fa lavorare con più armonica relazione con gli altri sfinteri che esistono in quel settore. Oltre all’alimentazione ed alla dieta, è evidente che bisogna anche affrontare con un po’ più di filosofia gli avvenimenti quotidiani. Dobbiamo comprendere che noi dobbiamo conoscerci ed accettarci perché una persona ansiosa che somatizza, se si conosce, se sa quali sono le proprie caratteristiche e si accetta, ha già smussato il 50% della patologia che ne deriverebbe da una somatizzazione ansiosa. Bisogna pensare anche di avere un’evacuazione non traumatica, cioè non le feci dure che vengono emesse con sforzo e, a volte, anche con dolore e fastidio. Queste possono provocare una lacerazione o comunque non far guarire una ragade mentre si è, magari, in fase di trattamento.

La terapia medica adesso consiste (oltre ad evitare sostanze eccitanti – alcol, caffè, fumo, cioccolato, cibi piccanti e tè - , oltre ad evacuare in una maniera corretta e non traumatica – feci morbide - , quindi con una dieta ricca di fibre come frutta, verdura, minestre) anche molto spesso nell’applicare delle creme che possono avere una azione miorilassante sulla parte dello sfintere anale interno. Adesso sono in commercio per le ragadi anali acute dei gel e creme molto efficaci in grado, in una buona quantità di persone, di ottenere dei risultati soddisfacenti. Bisogna pensare che molto spesso, specie nelle donne, la localizzazione di una ragade anteriore tende più facilmente a guarire. Le ragadi croniche, quelle che praticamente inveterate, si contraddistinguono con un aumento dei bordi della ragade, la presenza di una escrescenza esterna definita “nodulo sentinella”, il quale non ha nulla a che fare con i noduli maligni, i polipi; molto spesso all’interno vi è una papilla ipertrofica. In questi casi bisogna assolutamente provvedere con l’intervento.

L’intervento consiste in un’incisione laterale, fuori dell’ano di 3-4 mm. Si va a trovare lo sfintere anale interno e a seconda della contrazione e dell’ipertono si fa una minima sezione perché io sono interventista, ma taglio molto poco.

Supponiamo: se lo sfintere anale interno è di 2,5 cm io taglio 1mm. Molto spesso nelle donne non faccio neanche lo sfinterotomia, faccio l’incisione cutanea, vado dentro smusso lo sfintere anale interno dalla mucosa e seziono, scollego il legamento di Parks (che unisce gli sfinteri alla mucosa e sottomucosa). Questo serve a detendere, a rilassare, a non avere una feroce somatizzazione ansiosa locale.

In oltre 44 anni di attività e parecchie migliaia di interventi sulle ragadi mi sono convinto che con meno si taglia o si tocca lo sfintere meglio è, faccio questo intervento sempre in anestesia locale. L’intervento si completa con l’applicazione di una sostanza colloidale batteriostatica ed emostatica dentro il canaletto che si è formato durante l’incisione, lateralmente all’ano. Questa sostanza viene espulsa dopo una o due evacuazioni e serve a proteggere dalla contaminazione delle feci.

La mia esperienza mi ha fatto propendere sin dall’inizio ad utilizzare il metodo “aperto” eseguito in anestesia locale. Utilizzo pochi cc di carbocaina 2% con epinefrina ed alla fine dell’intervento inietto profondamente, facendo interessare la branca del pudendo, 10 cc di naropina che servono per una lunga anestesia. Praticata la sfinterotomia si posiziona nella breccia questa medicazione che chiamo “sigaretta”. E’ composta da tabotan – un composto di cellulosa rigenerata, a volte ci metto dentro della polvere antibiotica che serve per completare l’azione di protezione della piccola incisione dalla contaminazione delle feci.

Questo metodo applicato correttamente su persone selezionate (sfintere anale molto contratto, ragade cronica riacutizzata) comporta una guarigione con una percentuale altissima (sicuramente il 95%). Questo perché vedono il benessere immediatamente, è una cosa sorprendente. Quando conobbi a Londra al St Mark’s Hospital nel 1979 Sir Alan Parks, l’ideatore di questo intervento, vedevamo prima dell’intervento dei pazienti che non si potevano nemmeno toccare. Dopo l’intervento i pazienti non sentivano alcun dolore. E’ incredibile che già alla prima evacuazione il paziente non senta più nulla del dolore della ragade, avrà per qualche giorno un po’ di disagio a sinistra dove è stato inciso e le precauzioni che io consiglio di tenere è che il giorno stesso si possa stare seduti tutto il tempo che si vuole; dal giorno successivo meno si sta seduti e meglio è. E’ preferibile alternare lo stare seduti (una mezz’ora) con lo stare in piedi (15 minuti), oppure, per chi deve usare la posizione seduta a lungo per lavoro od altre motivazioni, è consigliabile prendere una ciambella pneumatica che abbia la possibilità di tenere sospeso l’ano.

In 4-5 giorni si chiude la ferita laterale dell’incisione e la ragade guarisce in 12-15 giorni.

Dott. Remo Andreoli

18 aprile 2019

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La ragade anale